Vinst igen

Jag blev faktiskt positivt överraskad av Hulterströms replik som publicerades i Nerikes Allehanda den 10/1. Det var länge sedan jag fick ett sakligt svar i en diskussion om vinstintressen i vården. Heder åt Hulterström!

Här är mitt svar på hans inlägg.


Varför är det så viktigt med vinst?

Jag vill börja med att tacka Karl Hulterström för ett seriöst och sakligt svar på min tidigare artikel om vinst i vården. Det är inte alltid som diskussioner i det här ämnet håller en sansad ton, vilket också har framgått av ett annat inlägg på den här sidan.

Man kan lägga många olika aspekter på det här med vinst i vården. Den ursprungliga frågan gällde rimligheten i att 34 miljoner av de skattepengar som går till Stockholms läns primärvård tas ut i vinst och förvandlas till privata förmögenheter. I samband med detta konstaterade jag att regeringens snabba avskaffande av den så kallade stopplagen kommer att leda till att ännu större belopp tas ut i vinstutdelningar framöver. Min fundering gällde på vilket sätt detta vinstuttag skulle göra vården bättre.

I sitt svar inleder Karl Hulterström med ett medhåll om att svensk vård håller hög kvalitet i internationella jämförelser. Samtidigt argumenterar han för att privat driven öppenvård får bättre betyg av patienterna (enligt svenskt kvalitetsindex). Detta anförs som ett argument för att andelen vinstdrivande vård bör öka.

Att den privata vården får bra betyg är förstås en positiv sak. Frågan är varför. När jag har fört diskussioner med privata vårdgivare har jag fått bilden att det inte främst är möjligheten att plocka ut vinst som är det viktiga, utan en rad andra saker. Det handlar om småskalighet, flexibilitet, korta beslutsvägar, närheten till patienterna, delaktigheten och möjligheten till medbestämmande. Inget av detta förutsätter en driftsform som sätter vinsten som det allt överskuggande målet. Och det finns ingenting som säger att vinstdrivande verksamheter per automatik leder till allt detta. Det enda man med säkerhet kan säga att vinstintressen inom vården leder till är att vården blir dyrare.

Ändå är det just vinsten som hela tiden återkommer när Svenskt Näringsliv diskuterar vård. Om det är effektivitet som är viktigt – tala då om effektivitet. Om det är kvalitet – tala då om kvalitet. Är det småskalighet man vill ha – tala då om småskalighet. Allt detta går alldeles utmärkt att implementera i icke-vinstdrivande verksamheter – och med goda resultat. Men på något sätt verkar det som om vinsten är viktigare än allt detta.

Hulterström lyfter fram vinsten som ett viktigt incitament för effektivitet och kvalitet. Utan detta incitament blir verksamheterna dåliga och ineffektiva, antar han. Min poäng är att vinsten i sig inte skapar effektivitet och kvalitet, utan att detta bara fungerar i kombination med andra marknadsmekanismer som mångfald och konkurrens. Men något sådant går inte att applicera inom sjukvårdssektorn eftersom den har en helt annan karaktär än den grönsaksmarknad som Adam Smith hade för ögonen när han skrev om den ”osynliga handen”. Därför måste man uppfinna och tillämpa artificiella marknadsmekanismer som offentlig finansiering, lag om offentlig upphandling och så vidare, vilket på sin höjd kan leda till dåligt fungerande marknader.

Det finns fler frågetecken kring det här med vinst och incitament. En klassisk fråga handlar om vilka som behöver incitament och vilka som tar ut vinst. I aktiebolag brukar fördelningen vara sådan att de anställda förväntas vara effektiva och kundinriktade medan aktieägarna tar hand om vinsten. I vissa fall kan de anställda vara aktieägare och då infaller inte denna uppdelning, men detta hör ju inte till vanligheterna.

Vad är vinsten för slags incitament, förresten? Varför ska sjuksköterskan, läkaren eller undersköterskan göra ett bra jobb? För att generera vinst? Eller för att fylla en viktig funktion i samhället? Kan det vara så enkelt att somliga börjar arbeta inom vården därför att man vill hjälpa andra människor. Eller kanske därför att det är roligt och utvecklande?

Om det var så att vinsten var det enda och viktigaste incitamentet så förstår jag uppriktigt sagt inte varför så många landstingsanställda gör ett så fantastiskt bra jobb. Varför skulle de göra det – om det inte fanns andra incitament?

Slutligen och återigen – på vilket sätt gör vinstutdelningar till privata förmögenheter att vården blir bättre? Borde inte skattemiljonerna göra större nytta inom vården?